Dr. Kristian Jacobi                         Arzt für Allgemeinmedizin, Homöopathie, Psychotherapie                                 Tel: 04131 - 40 50 01            

Bitte kopieren Sie den Fragebogen und bringen ihn ausgefüllt mit zum ersten Termin. Danke für Ihr Verständnis.


Homöopathischer Fragebogen

 

Name, Vorname:

Alter:

Beruf:

 

 

1. Welche Beschwerden/ welche Krankheiten haben Sie ?

 

2. Welche Beschwerden haben Sie außerdem? Bitte beschreiben Sie genau, wie die Beschwerden

     sind, wodurch eine Verbesserung/ Verschlimmerung auftritt. usw.

 

3. Hatten Sie früher oder haben Sie jetzt Krankheiten/ Beschwerden an Kopf, Gesicht, Augen,

    Ohren, Nase, Mund, Hals, Brust, Bauch,Rücken,Geschlechtsorganen, Armen, Beinen, Nerven, Sexualität?

 

4. Mögen sie es lieber, wenn es  warm oder kalt ist? Wie ausgeprägt ist ihr Verlangen nach frischer Luft?

     Wie vertragen sie trockenes, feuchtes, heißes oder kaltes Wetter ? Zugluft?

 

5. Welche Besonderheiten gibt es beim Schwitzen? Schwitzen Sie an einzelnen Körperteilen, z.B. Kopf

     oder Händen? Schwitzen Sie während der Nacht?

 

6. Wie ist der Appetit ?

 

7. Haben  Sie viel Durst? Mögen Sie lieber kalte oder warme Getränke?

 

8. Haben Sie besonderes Verlangen nach/ Abneigung gegen bestimmte Speisen, wie z.B. Süßes, Saures, Salz,

    Fett, Brot, Eier, Fleisch, Fisch, Milch, Butter, Eis, Obst, Gemüse, Teigwaren, Bier, Wein, Kaffee, Tabak usw.?

    Unverträglichkeiten von bestimmten Speisen?

 

9. Welche Besonderheiten  gibt es beim Stuhlgang ?

 

10. Welche Besonderheiten  gibt es beim Wasserlassen?

 

11. Wie ist der Schlaf? In welcher Position schlafen Sie? Wie sind ihre Träume? Gibt es einen Traum, der sich

       wiederholt, oder ein Thema, welches immer wiederkehrt? Wie reagieren Sie auf die Mondphasen?

 

12. Haben oder hatten Sie Probleme mit der  Haut? Wurden Behandlungen mit stark wirkenden Salben ( z.B. Cortikoide )

       durchgeführt?

 

13.  Bei Frauen: Welche Besonderheiten gibt es bei Ihrer  Regel? ( Beschwerden?, regelmäßig?, wieviele Tage?,Farbe/

       Menge/Beschaffenheit? ) Zwischenblutungen?, Ausfluß? Wie verliefen Schwangerschaften/Geburten?

        Gab es Fehlgeburten?

 

14.  Was sind Sie für ein Mensch? Was ist charakteristisch für Sie?

 

15.  Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Wie wurden Sie überstanden? Welche Besonderheiten gab/ gibt es bei der

        Entwicklung in der Kindheit?

 

16.  Welche Impfungen hatten Sie? Wie wurden sie vertragen?

 

17.  Welche ernsten Erkrankungen kamen in der Familie vor? ( z.B. Krebs, Diabetes, Tuberkulose,Nierenerkrankungen,

        Asthma, Epilepsie, Gicht, Lebererkrankungen, Galle, Magen/Darmerkramkungen, Steinleiden, Bluthochdruck,

        Verkalkung, Geistes/Gemütserkrankungen, Geschlechtskrankheiten, Rheuma, Allergien).